La trombosi venosa profonda (tvp) consiste nella formazione patologica di uno o più coaguli ematici (trombi) in una vena del sistema venoso profondo indipendentemente dalla sede; se ad essere interessate sono le vene superficiali del corpo si parlerà di tromboflebiti superficiali. Le sedi più frequentemente interessate sono le vene degli arti inferiori (polpacci e cosce preferibilmente).

Le cause dirette sono ancora oggi riconducibili alla cosiddetta “triade di Virchow” dal nome del patologo tedesco Rudolph Virchow che per primo postulò come la trombosi venosa fosse il risultato dell’interazione di 3 processi: stasi venosa, ipercoagulabità del sangue ed alterazioni a carico delle pareti dei vasi sanguigni.

Diversi quadri morbosi e non  aumentano il rischio di TVP come ad esempio il cancro, i traumi, l’obesità, l’ età avanzata, gli interventi chirurgici (soprattutto quelli ortopedici, urologici e ginecologici) ed ancora una lunga immobilizzazione (riposo a letto, applicazione di gessi, viaggi di lunga durata), uso di contraccettivi orali nelle giovani donne e terapia ormonale sostitutiva in menopausa, gravidanza e puerperio; da ricordare inoltre sono, come possibili fattori di rischio, i fattori genetici (per lo più trombosi venose idiopatiche in soggetti giovani, di età inferiore ai 45 anni) gruppo sanguigno non 0 e sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Si calcola che in età adulta ci sia una incidenza di un caso su 1000 all’ anno. I fattori genetici più importanti sono la carenza di una o più delle 3 proteine che normalmente impediscono la coagulazione del sangue: proteina c, proteina s e l’antitrombina; sono inoltre da ricordare la resistenza alla proteina C (mutazione del fattore 5) o dei geni della protrombina.

La TVP degli arti superiori si verifica più frequentemente nei soggetti portatori di catetere venoso centrale o in quelli affetti da sindrome dello stretto toracico superiore. Dobbiamo ricordare che in circa la metà dei casi purtroppo la TVP si presenta del tutto asintomatica tanto da essere stata definita come “un lupo travestito da pecora” per le temibili complicanze a cui può dare seguito.

Nell’altra metà dei casi i sintomi più rappresentativi sono costituiti da dolore, gonfiore (edema), calore, sensazione di pesantezza, talora arrossamento o scolorimento cutaneo e distensione delle vene superficiali.

La TVP si sviluppa per lo più nelle vene del polpaccio per poi progredire nella direzione del flusso venoso di ritorno al cuore. Quando il trombo non cresce esso può essere in taluni casi eliminato mediante un processo fisiologico chiamato fibrinolisi; questo fenomeno si osserva più frequentemente nelle trombosi più distali (sotto il ginocchio).

Essenziale per la diagnosi è il ricorso ad un esame ECOCOLORDOPPLER caratterizzato da elevate sensibilità e specificità. Altro esame utile, se eseguito precocemente in chi ha una probabilità bassa o moderata di essere affetto da tvp, è il dosaggio ematico del d-dimero dotato di alta predittività negativa. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica offrono ulteriori possibilità diagnostiche soprattutto nei casi più difficili. Il gold standard per la diagnosi è ancora oggi rappresentata dalla venografia che però a causa del suo costo, della sua invasività, della scarsa disponibilità ed altre limitazioni è raramente eseguita. Nella diagnosi differenziale per la valutazione clinica della probabilità di una tvp è utile ricorrere ai criteri di Wells.

Il trattamento standard consiste nella somministrazione di anticoagulanti (eparina e/o anticoagulanti orali); la valutazione del rapporto rischio (eventuali emorragie, piastrinopenia, insufficienza renale e / o epatica) – beneficio è fondamentale per determinare la durata del trattamento ed il dosaggio dei farmaci  che pertanto devono  essere personalizzati; genericamente possiamo anche dire che nelle tvp più gravi la durata del trattamento non è inferiore ai 3 mesi. Importante durante il periodo di cura è l’uso di calza elastica durante la deambulazione: il suo uso prolungato (2 anni almeno) infatti è risultato essere utile nella prevenzione della sindrome post-trombotica.

La complicanza più temibile della TVP è rappresentata dalla EMBOLIA POLMONARE  che nei casi più gravi può risultare addirittura letale (tasso di mortalità  del 3% nei casi non trattati) e per la cui prevenzione è assolutamente necessaria una diagnosi precoce mediante ECOCOLORDOPPLER;  la prevenzione dell’embolia polmonare, nei casi in cui è alto il rischio di sanguinamento per cui non si può ricorrere a terapia anticoagulante, riconosce una notevole utilità al posizionamento di un filtro in vena cava; in casi del tutto particolari si può ricorrere alla trombolisi.

Purtroppo nelle persone che hanno sofferto di tvp la recidiva può risultare frequente ed è per questo motivo che la terapia anticoagulante deve, se possibile, essere protratta nel tempo.

Per la prevenzione è fondamentale la possibilità di deambulare (attivazione della pompa muscolare che evita la stasi ematica) oppure, negli individui immobili o di ridotta capacità deambulatoria molto utili risultano essere metodi fisici (calze, compressione pneumatica intermittente); in particolari casi, valutando anche la possibilità o meno di sanguinamento, si possono somministrare anticoagulanti a dosaggio profilattico e /o anche l’aspirina.

Da quanto sopra si evince, in conclusione, che la diagnosi di TVP deve essere il più precoce possibile, soprattutto per evitare la sua più temibile complicanza rappresentata dalla EMBOLIA POLMONARE e che questa diagnosi precoce può essere realizzata solo da una visita angiologica e da un tempestivo esame ECOCOLORDOPPLER.

A cura di Dr. Luigi M. R. Verdura – Specialista in Angiologia

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